La Obesidad. Un reto para el siglo XXI

Reflexiones sobre la obesidad y sus costes

Salvador Porras Obeso

Libro Verde

Existen diversos protocolos sobre las indicaciones y exclusiones de la obesidad mórbida; unas cosas están en Internet y otras no.
Un protocolo  sobre la Cirugía de la Obesidad Mórbida  hay que solicitarlo a especializada@sscc.osakidetza.net ; se trata de un protocolo efectuado por personal del Servicio Vasco de Salud, que distribuyen casi de inmediato si se solicita y a quienes estoy animando a que lo tengan en Internet permanentemente y es de esperar que más pronto que tarde lo hagan, el mundo se lo agradecería y yo también. Si se hacen demasiado de rogar no nos quedará más remedio que usar el de mi hospital, el cual es similar al de otros hospitales de la Comunidad Valenciana; digamos que unos copiamos de otros y se siguen criterios que se internacionalizan en un abrir y cerrar de ojos.
Para el estudio multicéntrico de la psicometría en la obesidad mórbida se exige: una entrevista psiquiátrica,  pasar unos tests obligatorios, el diagnóstico o no de bulimia en la DSM y CIE, antes de la cirugía y repetir todo a los 6,12 y 24 meses. Se puede consensuar con el tiempo el hacer un seguimiento a más largo plazo.

 Tema elaborado  basándonos en noticias, protocolos y un poco de inventiva con la ayuda del equipo multidisciplinario del hospital de Elda: endocrinología ,cirugía ,anestesia y psiquiatría.

 Uno de los precios del estado de bienestar va a suponer un alto coste cuanto más se tarde en poner en práctica un abordaje globalizado de la obesidad mórbida. Un plan educacional es más que necesario y debe partir de forma piramidal desde el Estado (pues deben implicarse varios ministerios) hacía la totalidad de la población infantojuvenil, adulta y anciana que están generando un gasto no cuantificado debido a las complicaciones médicas y psicológicas que la acompañan.

Introducción:

En el Reino Unido se plantean excluir de la seguridad social a los pacientes que no colaboren en el seguimiento de las dietas pertinentes para evitar la obesidad mórbida; con el tabaco ya se excluyen ciertas técnicas a quienes no abandonen tal hábito.

La sanidad británica podría dejar de atender a los obesos y fumadores
Los pacientes ingleses deberían abandonar sus hábitos para ser tratados en la Seguridad Social. En Alemania, un teólogo propone restringir las terapias costosas a los ancianos.

El tan envidiado Estado del Bienestar que han gozado en las últimas décadas los países europeos parece estar amenazado. El envejecimiento de la población y la crisis económica global, unido al hecho que de cada vez haya menos jóvenes, hace que los Estados consideren evidente un desequilibrio futuro si no se toman las medidas oportunas para evitarlo.
Ante esta amenaza, distintos Gobiernos europeos han emprendido o estudian una serie de reformas que contemplan redefinir el sistema de pensiones o mirar con lupa las prestaciones de la sanidad  pública, entre otras medidas.
La polémica saltaba esta misma semana al conocerse un proyecto del Ejecutivo de Blair. El Gobierno británico planea obligar a los obesos y a los fumadores a firmar un pacto en el que se comprometan a hacer régimen y dejar de fumar, según el caso, a cambio de ser tratados en la Seguridad Social, tal como informó "The Times".
Según este diario, el Ejecutivo laborista prepara la introducción de la radical medida para garantizar la responsabilidad del paciente que es tratado con dinero público.
Aquellos que no cumplan con su deber contractual, o no acudan a las citas con el doctor, podrían perder su derecho a ser examinados de forma gratuita. Los médicos, mientras, estarían obligados a ofrecer todo tipo de ayuda a los pacientes para que consiguieran su propósito.

Este proyecto, que se someterá a consulta entre los miembros del partido laborista este otoño, pretende aliviar a la sanidad pública de los casos de enfermedades "evitables" relacionadas con el tabaco, el alcohol, el estrés o una mala dieta.

Durante años a los obesos se les ha maltratado por no decir que se les ha insultado y culpabilizado de ser almacenes de grasa por no ser capaces de morirse de hambre y he aquí que se ha empezado a aceptar que hay personas que no pueden evitar ser superobesas, que “ hasta el agua o el aire que respiran les es de provecho”; pues bien, las nuevas técnicas quirúrgicas, aún con un riesgo mínimo de provocar anoréxicos, vienen a ser un arma más para lograr un equilibrio energético entre los que se ingresa y lo que se consume en términos calóricos.

Gastos tangibles mínimos de seguir un protocolo de cirugía bariátrica:

Al menos un tercio de la población del mundo occidental tiene o va a tener  un problema de salud en el futuro por sobrepeso; Un dato para saber  en donde nos encontramos es calcular el índice de masa corporal (IMC); este se calcula dividiendo el peso en kilos por el cuadrado de la talla  en metros.

  Con un IMC mayor de 40 Kg/m² o mayor de 35 Kg/m² con comorbilidad  importante  está indicado el tratamiento quirúrgico, si además hay una persistencia de obesidad grave 5 años y han fracasado los escalones terapéuticos previos controlados por una unidad de endocrinología y nutrición. Hay que estar entre los 18-60 años, no tener historia previa de enolismo ni drogodependencias y un informe psiquiátrico favorable.

Como se puede apreciar antes de la cirugía interviene un equipo interdisciplinar compuesto por la unidad de endocrinología y nutrición, enfermería –dietista y servicio de psiquiatría. Son recursos humanos y de tiempos para evaluar,  estudiar y enseñar hábitos de nutrición antes de y posteriores a la intervención, para evitar el fracaso quirúrgico por el tipo de alimentación. El servicio de psiquiatría tiene la obligación de realizar análisis de personalidad, detectar psicopatías y trastornos de la conducta alimentaria, así como la valoración del nivel de entendimiento de técnica y actitud para los cambios posteriores de hábitos.

El servicio de cirugía está obligado a explicar la técnica, explicar complicaciones quirúrgicas posibles, explicar fallos de  técnica, solicitar la firma del consentimiento informado al paciente y familiares y dejar bien explicado en el parte quirúrgico la técnica que se ha utilizado, duración de la intervención, técnica de abordaje, etc...

 El equipo multidisciplinar que inicialmente era: endocrino, enfermería-dietista, psiquiatría y cirugía si la evaluación es positiva para la intervención hay que contar con anestesistas y tiempos de quirófano, reanimación y habitación hospitalaria los días que sean necesarios. Reunión mensual del equipo para intercambio de información, comentar nuevos casos, valorar resultados, etc...

El estudio preoperatorio utiliza tiempos de otras especialidades médicas: analítica general (laboratorio),pruebas de función respiratoria (neumología), radiografía de tórax y ecografía abdominal, Eco-doppler de miembros inferiores si sospecha o evidencia clínica de insuficiencia venosa (Rayos), gastroscopia (digestivo), ecocardio si sospecha de insuficiencia cardiaca (cardiología),en mujeres mayores de 30 años citología vaginal y mamografía( ginecología, anatomía patológica y rayos). En mujeres y hombres mayores de 40 años sangre oculta en heces (laboratorio). En hombres mayores de 50 años PSA (marcador tumoral) (laboratorio).

El control preoperatorio exige controles periódicos en consulta externa de los integrantes del equipo interdisciplinar que necesiten.

El control perioperatorio comprende desde el ingreso en la habitación hasta el alta, su paso por quirófano, anestesia, análisis intraoperatorio de bilis (cristales de colesterol) para decidir colecistectomía en los casos donde no se haya encontrado litiasis biliar previa, antibioterapia, anticoagulación profiláctica, inhibidores de la secreción gástrica, sonda nasogástrica durante dos días, oxigenoterapia, rehabilitación pulmonar, radiolografía de tórax a las 24 horas, transito esófagogastroduodenal al 5º día <81º con contraste hidrosoluble, si no se aprecian fugas, seguir con contraste baritado). TAC si se sospecha anomalía. Control diario por cirugía y endocrinología.

El control postoperatorio exige analítica y consulta al  endocrino al 1, 3, 9, 18 mes y anualmente después. Control por cirugía y analítica a los 15 días,1º, 6º, 12 y 24 meses.

Soporte con suplementos nutricionales. Control dietético mensual los primeros 6 meses, cada 3 meses hasta el primer año y semestralmente hasta el alta. Control por Psiquiatra si precisa. Ecografía abdominal a los 6, 12 ,24 meses y a los 5 años. Gastroscopia a los 12 meses. Cirugía reparadora a considerar.

En todo el proceso pueden aparecer múltiples complicaciones a las que hay que atender.

Hasta aquí datos sacados del protocolo que los endocrinos de mi hospital han elaborado y que es universalmente aceptado .La comorbilidad dispara el gasto pues hay que tratar hipotiroidismos, diabetes, hipertensión, insuficiencias cardiorrespiratorias y otras patologías que van apareciendo cuando se aplica el protocolo. Todo esto va a cargo de Sanidad y serían gastos directos aplicables al presupuesto de cada hospital, cada Área de Salud o a cada Autonomía.

Gastos intangibles mínimos de seguir un protocolo de cirugía bariátrica:

En primer lugar no todos los pacientes valorados van a ser aceptados para ser intervenidos; en segundo lugar algún paciente fallece en el perioperatorio con lo que una vida truncada supone no solo en términos emocionales para su familia, en tercer lugar el proceso es largo, antes y después de la intervención se pasan periodos de baja autoestima, escasa actividad sociolaboral y familiar con las pérdidas indirectas que tales actitudes generan, cuando no necesitan recursos extras para su desvalimiento en los casos más extremos de incapacitación y aislamiento similar al agorafóbico. No hemos mencionado los recursos de apoyo psicológico cognitivo y/o grupal que pudieran necesitar.

Animamos a un foro o debate sobre los costes de la obesidad en nuestro medio. De momento solo apuntamos algunos gastos tangibles e intangibles, pero somos conscientes de que se nos escapan otros aspectos que quizás sean más evidentes para un observador imparcial. Os esperamos.

¿Cómo hemos llegado a esta situación?

Al final del artículo adjunto conversaciones en un foro con un amigo, que es el único que contesta a mis ocurrencias y lo hace con datos más que curiosos.

Durante el proceso de hominización debieron de ocurrir mutaciones genéticas o accidentes que hicieron: crecer el cerebro de los homínidos (es grasa muy bien organizada), desplazar el aparato fonatorio en el cuello de forma que nos permitiera comer y emitir sonidos a la vez sin ahogarnos y la pelvis se colocó de tal forma al final de la columna vertebral y una vez perdido el rabo que permitió la bipedestación pero complicó los partos de tal forma que el puerperio ha sido siempre difícil hasta para las reinas de España (libro de mi amigo Dr. Susarte, ginecólogo del Hospital de Elda).¿Como conseguir grasas?, Ursuaga, paleontólogo, apunta la idea de la consecución de habilidades en grupo para cazar al mamut y comerse la médula ósea de todo animal muerto que nos encontráramos, literalmente había que machacar huesos para engordar un poquito en algún festín

Lo normal durante millones de años ha sido padecer hambre y ser esbelto y debía ser horrible pasar hambre y sed. La cadena alimentaria debió ser muy frágil, no serían extrañas las prácticas de canibalismo de individuos del propio grupo o de un grupo competidor, al menos hasta que se ritualizó  la muerte cosa que debió ocurrir no hace más de medio millón de años. ¡Qué difícil debió resultar sobrevivir y que fácil tenemos algunos el acceso a la nevera y comer por aburrimiento o por depresión estacional o por diversos motivos!

Parece ser aceptado que el peso dista mucho de depender exclusivamente de la cantidad de alimentos ingeridos; intervienen además factores hormonales y neurohormonales, genéticos, metabólicos y constitucionales.

Los pediatras están asustados: ha pasado la obesidad juvenil de entre los chicos entre 5-18 años del 5% de hace nada al 12% actual y en adultos del 15% al 39% y aunque no saben a que se debe tanto aumento apuntan a factores no genéticos como sedentarismo ,aislamiento, mala estructuración de la ciudad, en el pueblo se vivía en la calle y se iba caminando al colegio, demasiadas horas ante el ordenador y la televisión y la dieta de comida rápida.

Queda un futuro por delante, que ha de implicar a una inmensa cantidad de profesionales de diversas ciencias, que han de rediseñar nuestro estilo de vida, nuestras ciudades y pueblos, nuestros hábitos ocupacionales y alimenticios, etc. en eso estamos,

Anorexia y Bulimia

Atavismo

Autor: Salvador.Porras Obeso

Fecha: 04/12/2002 11:42:54

Texto: Paco, he leído tu conferencia sobre los trastornos de la conducta alimentaria y me ha gustado, sobre todo porque tocas un tema que me gusta más y que podría resumirse en: ontológicamente somos filogenia pura más unos pocos añitos de aprendizaje. ¿Sabías que la diabetes es otro fenómeno adaptativo para sobrevivir en tiempos de escasez?... como no. Es fuerte opinar que las enfermedades emergen predeterminadamente sin que nuestro inconsciente o consciencia tenga nada que opinar. El resto depende de en qué caldo de cultivo nos hayamos mantenido y es lo que el microscopio actual puede aumentar para ser visible o teatralizable. El obeso mórbido, la anorexia y el gen de la diabetes perdieron su función adaptativa al caernos del árbol... se descontrolaron. El miedo primigenio no domesticado reaparece de la supuesta nada y nos descontrola... el beneficio secundario es nuestra racionalización para poder soportar la brevedad del ser. Y como siempre la ley de los tercios, el primero va bien porque sí, el segundo porque las actuaciones desde fuera parece que algo han hecho y el tercero va mal con y sin actuaciones. Sigue escribiendo que las explicaciones sociales y psicológicas son divertidas y ajustadas a derecho.

RE: AtavismoRespuesta a "Atavismo"

Autor: Francisco.Traver Torras (ftraver@csnet.es)

Fecha: 09/12/2002 19:53:48

Texto: NO solo la diabetes (que era un excelente remedio para resistir las hambrunas), sino la anemia falciforme (un buen remedio para el paludismo). ¿Qué importa tener diabetes o anemia falciforme con una supervivencia estimada entre los 30 años. Efectivamente se trata de mecanismos genéticos que se han convertido en basura genética. La hipótesis que planteo en esa conferencia es que la anorexia puede ser un programa adaptativo para la subfertilidad, para las hambrunas. En ese modelo la causa no habría que ir a buscarla en el interior de la anoréxica, sino en el exterior. ¿A qué estructura bien adaptada está desplazando la presión por la delgadez, que no es sino una prescripción social?. Naturalmente a la fatalidad reproductiva. ¿Sabías que las atletas tienen mucha anorexia, pero muy poco cáncer de mama? ¡A pensar!.

Atavismo e inmortalidadRespuesta a "Atavismo" Autor: Salvador.Porras Obeso Fecha: 10/12/2002 13:02:03 Texto: Paco: Estamos en las mismas teorías adaptativas para sobrevivir... ¿pero aspiran los atavismos a la inmortalidad o a alargar la maldita brevedad del ser?... no nos gustan los ciclos vitales y la muerte es tabú... sugieres que la reproducción acorta la vida en las mujeres... ¡quién lo diría! y ¿cómo lo saben las adolescentes poco leídas?... ¿hay una memoria que no nos pertenece como individuos... es colectiva... pobre Jung?... volvemos a temas de la adolescencia... ¿estaremos haciéndonos mayores?... sí a todo, contestaría yo. RE: Atavismo e inmortalidad Autor: Francisco.Traver Torras (ftraver@csnet.es) Fecha: 10/12/2002 20:01:26 Texto: Dios carece de planes, es decir que la evolución no tiene un fin en sí misma, actúa por presciencia, y se limita a penalizar las estrategias reproductivas (en clave de especie y no a nivel individual) y a premiar aquellas estrategias que se han demostrado mejores para este fin. Ser mortal o inmortal no le importa nada a Dios (a la evolución). Dios no llora nunca por un infiel (Kavafis). Información sobre la obesidad mórbida

Autor: Salvador.Porras Obeso

Fecha: 05/08/2003 12:23:44

Texto: Lo más difícil no es reducir la obesidad mórbida, lo complicado es mantenerse en unos pesos razonables. Conseguir pesos razonables es posible con dietas controladas, la cirugía bariátrica no evita seguir con dietas controladas después de operarse; lo razonable es perder el mayor peso posible con dietas, operarse si no queda otra opción con el menor peso posible, pues disminuyen los riesgos quirúrgicos y postquirúrgicos, y seguir con dietas controladas eternamente. La lucha contra la obesidad mórbida no tiene fin para los pacientes que tienen tal problema. No hay soluciones milagrosas y el esfuerzo de los pacientes no debe cesar nunca, es lo mínimo que uno puede hacer por su salud a largo plazo.

El Psiquiatra, uno más en el equipo

Autor: Salvador.Porras Obeso

Fecha: 10/12/2002 12:44:36

Texto: La cirugía bariátrica exige la colaboración de diversas especialidades médicas en la valoración y seguimiento de la obesidad mórbida. Ha sido más una demanda ajena que una petición nuestra y una labor más de la psiquiatría de enlace, se reconozca o no como subespecialidad. Explicar a los pacientes cual es nuestra misión es obligado y lo entienden perfectamente en general: Es obligado vender esperanza y realismo pues entrar a quirófano no está exento de posibles complicaciones, vamos, que no es un juego inocente. En general los pacientes traen las creencias que han aprendido en la calle y se muestra dispuestos o no, a operarse en función de como les ha ido a conocidos de su entorno, que se decidieron a operarse en su día. Por nuestra parte no somos ajenos a las creencias de nuestros pacientes y también nos guiamos por nuestras observaciones del día a día y de como les está yendo a los que han pasado por nuestra consulta. Los criterios de inclusión y exclusión se pueden encontrar ya en la red usando un buscador cualquiera.

Obesidad, hibernación y reproducción Autor: Salvador.Porras Obeso Fecha: 13/05/2003 12:51:21 Texto: ¿La obesidad fue una ventaja o una desventaja evolutiva? ¿y qué podríamos decir de la anorexia al respecto?. Imagínense dos grupos de homínidos en la foresta a finales del verano y en otoño buscando alimentos con el objetivo de engordar, como lo hacían el oso y otros animales; un grupo tuvo poca fortuna y sus hembras se acercan al invierno un tanto famélicas mientras que el otro grupo ha conseguido buenos alimentos y se les nota en sus hermosas tripas; de igual forma unas osas llegan con más reservas grasas que otras a la hibernación... Dr. Traver ¿cómo podríamos continuar este cuento?... no podrás evitar el contestar, lo sé.

Obesidad mórbida versus agorafobia

Autor: Salvador.Porras Obeso

Fecha: 21/05/2003 12:43:07

Texto: Ambos recluidos en su domicilio, los primeros limitados por las puertas si la obesidad es extrema, las escaleras si no hay montacargas, las complicaciones somáticas, fatiga etc., los segundos recluidos por procesos mentales en los que el miedo irracional les paraliza... ninguna diferencia conductual y emocionalmente ambos muy cabreados por sus limitaciones. Unos por almacenar grasa, resto atávico de supervivencia y los otros para evitar ser depredados permaneciendo en su urna de cristal, otro resto atávico... ¿Dónde se ubica físicamente la disfunción que hace que dos procesos que parecen tan distintos acaben comportándose con tanta semejanza?... si yo fuera investigador y tuviera oportunidad de manejar la genética buscaría genes candidatos de ambos procesos a la par, pues han de estar muy juntitos los genes de la supervivencia. Como soy curioso sospecho que el hipotálamo no les va muy bien a ambos en el siglo XXI, claro que lo que hoy es malo para la salud en el pasado fue bueno para la supervivencia y el hipotálamo hacía lo que debía solo que ahora no debiera reproducir tantos restos atávicos... Próximamente más.

RE: Obesidad mórbida versus agorafobiaRespuesta a

Autor: Francisco.Traver Torras (pacotraver@ono.com)

Fecha: 21/05/2003 18:31:50

Texto: Para Demaret y Deereux la agorafobia, es un temor superviviente del miedo de los herbívoros al abandono de la manada. El ágora representa para un herbívoro el mismo temor que para un hombre significa la exclusión a su suerte. El hombre periférico está sometido a los temores del ágora que desde el punto de vista evolutivo tienen efectivamente mucha relación con la depredación. En este sentido gordos y agorafóbicos pueden participar de un mismo miedo atávico, el miedo a quedarse solos, que en el hombre puede anticiparse en diversas formas clínicas. Muy aguda tu sugerencia. paco

RE: Trastornos de la conducta alimentaria y CONGRESO en Valencia

Autor: Salvador.Porras Obeso

Fecha: 06/03/2003 12:59:33

Texto: Hola webmáster, te me has adelantado en poner guapo el enlace de famélicas; esto debe ser cosa del hambre o países con hambruna, un tercio de la población mundial (por la ley de los tercios); el otro tercio caminamos desde el sobrepeso a la obesidad triple, claro que algunos no van a poder ser gordos jamás y os explicaré porqué; hace unos días un grupo de investigadores de DNA en poblaciones apunta la posibilidad de que la evolución procede de Africa y los que saltaron de Africa a otras tierras fueron unas 2000 individuos, concluyen que predominan dos tipos de inmigrantes de aquella época: unos pequeñitos, pigmeos de la zona bosquímana y otros altos y delgados de Namibia o por ahí y el resto descendemos de ellos; la variabilidad es importante, pero los que tengan una carga de DNA pigmea van a tener difícil ser obesos. La genética parece ser una clave esencial en ser anoréxico u obeso; los factores ambientales pueden modular en parte el condicionamiento genético, pero no al 100%, lo cual no nos quita la esperanza de poder modificar conductas con buenas respuestas. Todo apunta hacia una teoría que me ronda el coco desde hace años: la expresión de distintos síndromes no sólo están escritos en nuestros códigos genéticos, estuvieron escritos en el código de nuestros ancestros y no solo de género, más bien de especies evolutivamente inferiores y posiblemente en el reino vegetal también; los síndromes se harían visibles en distintos momentos bien por presión genética o por facilitaciones ambientales o un poco de ambas cosas. El alumbramiento (memoria de hacer siempre la misma respuesta) va en la misma línea pero sólo en la breve biografía de un individuo o quizás ¿la memoria es ancestral?. Comer como un buey es una expresión postmoderna de culturas mediterráneas, el atracón es típico de los buitres carroñeros, también fuimos carroñeros (estar pendientes de Atapuerca) y si éramos sorprendidos habría que aligerar peso ¿o no? o pasar a ser alimento (grasa) de otros de la cadena. Todo apunta a que las enfermedades son restos atávicos... vaya manía que me ha cogido... discúlpenme, me aburre la DSM.

RE: RE: Trastornos de la conducta alimentaria y CONGRESO en ValenciaRespuesta a

Autor: Francisco.Traver Torras (pacotraver@ono.com)

Fecha: 06/03/2003 20:02:30

Texto: Y no sólo eso sino que: Las mujeres bajitas tienen más éxito sexual. Las mujeres bajitas tienen menos riesgo de cáncer de mama (Y genital). La inanición puede ser un programa genético para adaptarse a las hambrunas pero también resultó ser un método anticonceptivo natural, junto con la lactancia prolongada y la multiparidad. Eva tuvo su primera regla a los 16 años, la mujer actual a los 11 y va adelantándose cada vez más. Eva soportaba menos ciclos estrógeno-progestágeno que la mujer actual. Eva podía morirse de parto o de hambre pero no de cáncer o de inanición electiva. A la mujer actual además le damos estrógenos en el climaterio. La mujer actual tiene que hacer frente a los escarceos sexuales, mientras estudia en la universidad, Eva tan sólo disfrutaba del sexo y recolectaba plantas ¿afrodisíacas? La mujer efectivamente ha conseguido liberarse del yugo del hombre, pero no de sus hormonas. A veces me he preguntado por qué tratamos la anorexia, un sesudo compañero me dijo que para evitar la osteoporosis de la menopausia. ¡Viva la liberación de la mujer! Eva Mujer actual Menarquía / años 16 12.5 Edad 1º embarazo / años 19.5 30 Ciclos antes del embarazo 39 180 Partos 6 2 Meses amamantamiento 27 3 Ciclos potenciales 405 490 Ciclos reales 145 440 Duración media / vida 47 75 Tomado de Mel Graves, "El cáncer: un legado evolutivo", Pág. 168. < b>

RE: RE: Trastornos de la conducta alimentaria y CONGRESO en Valencia

Autor: Salvador.Porras Obeso

Fecha: 06/04/2003 11:44:53

Texto: Ya has tardado en comerte la zanahoria Paco. Agradezco los datos que aportas pues algo tienen que ver con el pecado original = independencia de la mujer, el precio es lo de menos, como especie somos un accidente agradable, más para unos que para otros; los hombres caemos primero, el cáncer de colon y de próstata nos están exterminando; ¿para qué más guerras?; cambiando de tercio, trataremos cualquier cosa que se mueva pues no sabemos contemplar e intentamos contentar a quien sea y como se pueda en cada momento. Mientras lo permita el estado de Bienestar. Bibliografía: Las Aventuras de Edunatura (en español y catalán) Web educativa para niños, adolescentes, escuela y padres: (Comida caliente en 5 idiomas) Razones para la cirugía de la obesidad El Sobrepeso, la Obesidad y la Bulimia ¿Se tratan con la intensidad que requiere una enfermedad crónica? Sociedad Española para el estudio de la Obesidad Psicopatología en pacientes con obesidad mórbida poscirugía gástrica ANESTESIA Y LA OBESIDAD MÓRBIDA Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el perioperatorio de la obesidad mórbida y en la cirugía bariátrica Obesidad y cirugía bariátrica: implicaciones anestésicas Oxigenación arterial, obesidad mórbida y el anestesiólogo: un constante desafío Obesidad, anestesia y cirugía bariátrica Cirugía bariátrica El miedo a madurar en mujeres con obesidad mórbida Aspectos psiquiátricos del tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida Controlando su peso Clinical guidelines on the Identification, Evaluation,and Treatment of Overweight and Obesity in Adults The Story of  Surgery for Obesity (American Society for Bariatric Surgery) Síndrome Prader-Willi asociado a obesidad mórbida: tratamiento quirúrgico Web de las enfermedades relacionadas con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)